Bảo hiểm y tế là loại nghiệp vụ bảo hiểm nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi họ bị ốm đau, bệnh tật, thai sản,… Đơn bảo hiểm này còn có thể mở rộng trả tiền bảo hiểm khi người được bảo hiểm bị tử vong và thanh toán các chi phí y tế cả trong trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn phải điều trị. Bảo hiểm này có thể được các doanh nghiệp bảo hiểm triển khai kết hợp với bảo hiểm tai nạn trong cùng một đơn bảo hiểm.

Loại bảo hiểm này có phạm vi bảo hiểm là sự cố ốm đau, bệnh tật,… của người được bảo hiểm. Các hợp đồng bảo hiểm được thiết kế nhằm bảo đảm cho những hậu quả của bệnh tật, ốm đau như bị tử vong, phải nằm viện, phẫu thuật, phát sinh chi phí y tế,… thuộc phạm vi bảo hiểm. Các trường hợp như bảo lãnh nằm viện, chi phí thăm của người thân,… được coi là những đảm bảo mở rộng. Điểm lưu ý là bảo hiểm này chỉ được thanh toán khi người được bảo hiểm được chỉ định phải điều trị (nội và/ hoặc ngoại trú). Người bảo hiểm sẽ không thanh toán  nếu chỉ phát sinh các chi phí khám bệnh mà không phải điều trị.

Ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam hiện nay, bên cạnh chế độ bảo hiểm y tế do bảo hiểm xã hội thực hiện, bảo hiểm y tế có thể được thực hiện bởi các doanh nghiệp bảo hiểm thương mại thông thường (kinh doanh nhiều loại nghiệp vụ bảo hiểm khác nhau) hoặc doanh nghiệp bảo hiểm thương mại chuyên nghiệp (chỉ kinh doanh bảo hiểm sức khỏe).

Các doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện việc trả tiền bảo hiểm trực tiếp cho người được bảo hiểm/ người thụ hưởng sau khi nhận được hồ sơ khiếu nại đầy đủ và hợp lệ. Số tiền doanh nghiệp bảo hiểm trả có thể dựa trên “định mức khoán” đã thỏa thuận trước hoặc dựa vào chi phí thực tế hoặc kết hợp cả hai cách trả (trả theo chi phí thực tế nhưng không vượt quá định mức đã thỏa thuận tại hợp đồng bảo hiểm).

Hiện nay, các nghiệp vụ bảo hiểm y tế chủ yếu đang được các doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện là bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm hỗ trợ nằm viện, bảo hiểm hỗ trợ chi phí phẫu thuật, bảo hiểm hỗ trợ chi phí y tế, bảo hiểm bệnh hiểm nghèo

1 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

Các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị hoặc phẫu thuật thường ít người tránh khỏi. Khi tình trạng này diễn ra làm phát sinh các chi phí điều trị và phẫu thuật, đồng thời còn làm cho người bệnh phải ngừng lao động hoặc mất khả năng lao động. Trong khi đó chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và phương tiện chuẩn đoán của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại. Để đối phó với tình hình này, nhiều người đã tìm đến bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật.

Khi tham gia bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm yêu cầu phải làm rõ các vấn đề liên quan đến bệnh tật, thương tật, tiểu sử gia đình của ngưởi được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm không trung thực, doanh nghiệp bảo hiểm có thể khước từ bảo hiểm hoặc hủy bỏ hợp đồng bảo hiểm.

Phạm vi bảo hiểm thường bao gồm:

– Ốm đau, bệnh tật, thương tật, thai sản phải nằm viện hoặc phẫu thuật

– Chết trong quá trình nằm viện, phẫu thuật. tuy nhiên có một số trường hợp sau đây không thuộc phạm vi bảo hiểm như điều dưỡng, an dưỡng; nằm viện kiểm tra sức khoẻ hoặc giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh tật, thương tật; điều trị những bệnh bẩm sinh, bệnh nghề nghiệp; tạo hình, thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, làm chân tay giả, răng giả; kế hoạch hóa gia định; say rượu hay sử dụng ma túy; do chiến tranh …

2 Bảo hiểm hỗ trợ nằm viện

Cung cấp quyền lợi cho người được bảo hiểm khi không may phải nằm viện điều trị bệnh tật hoặc thương tật do hoặc không do tai nạn. Thông thường khái niệm nằm viện là người được bảo hiểm phải nằm viện qua 1 đêm, có trong danh sách bệnh nhân nội trú của bệnh viện.

– Sự kiện bảo hiểm: người được bảo hiểm phải nằm viện để điều trị bệnh hoặc thương tật.

– Phạm vi quyền lợi bảo hiểm: chi trả số tiền viện phí thực tế cho mỗi lần nằm viện nhưng trong giới hạn nhất định ví dụ: không vượt quá số ngày cho phép hoặc số tiền bảo hiểm tối đa. Ngoài ra, một số doanh nghiệp bảo hiểm còn cung cấp thêm một khoản tiền hỗ trợ tài chính cho người tham gia bảo hiểm do phải nằm viện, chi phí sau khi nằm viện nhất định.

– Điều khoản loại trừ: doanh nghiệp bảo hiểm không chi trả trong các trường hợp điều dưỡng, điều trị thẩm mỹ, điều trị cai nghiện ma tuý, điều trị bệnh tâm thần, bệnh phong hoặc điều trị tại bệnh viện y học cổ truyền dân tộc (điều trị tại bệnh viện đông y), nằm viện cho sinh đẻ, mang thai, do người được bảo hiểm tham gia môn thể thao nguy hiểm, điều trị HIV-AIDS,  …

3 Bảo hiểm hỗ trợ chi phí phẫu thuật:

Cung cấp quyền lợi cho người được bảo hiểm khi không may phải thực hiện phẫu thuật điều trị bệnh tật hoặc thương tật do hoặc không do tai nạn.         – Sự kiện bảo hiểm: người được bảo hiểm phải thực hiện phẫu thuật để điều trị bệnh hoặc thương tật.

– Phạm vi quyền lợi bảo hiểm: chi trả số tiền thực tế phát sinh do phẫu thuật trong giới hạn nhất định ví dụ thực hiện nhiều tiểu phẫu và đại phẫu thì chỉ chi trả cho đại phẫu và chỉ chi trả cho mỗi loại bệnh 1 lần phẫu thuật.

          – Điều khoản loại trừ: phẫu thuật thẩm mỹ, hoặc điều trị tại bệnh viện y học cổ truyền dân tộc (điều trị tại bệnh viện đông y), phẫu thuật do các nguyên nhân sinh đẻ, mang thai, do người được bảo hiểm tham gia môn thể thao nguy hiểm, điều trị HIV-AIDS…

4 Bảo hiểm hỗ trợ chi phí y tế:

Cung cấp quyền lợi tài chính cho người được bảo hiểm khi điều trị ngoại trú điều trị bệnh tật hoặc thương tật do hoặc không do tai nạn.

          – Sự kiện bảo hiểm: người được bảo hiểm khám ngoại trú nhằm điều trị bệnh hoặc thương tật do hoặc không do tai nạn

          – Phạm vi quyền lợi bảo hiểm: chi trả chi phí thực tế của việc khám ngoại trú và chi phí thuốc men

          – Điều khoản loại trừ: kiểm tra sức khoẻ định kỳ, khám nhưng không ra bệnh.

5 Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo:

Cung cấp số tiền bảo hiểm trong trường hợp người được bảo hiểm bị mắc bệnh hiểm nghèo nằm trong danh sách do doanh nghiệp bảo hiểm quy định. Danh sách các bệnh hiểm nghèo đa dạng tuỳ theo từng sản phẩm và từng doanh nghiệp, ít nhất là 8 bệnh hiểm nghèo phổ biến như ung thư, tai biến cao huyết áp, đột quỵ, tim,… và nhiều nhất là tất cả các bệnh có dự báo không sống quá 6 tháng.

          – Sự kiện bảo hiểm: bệnh hiểm nghèo

          – Phạm vi quyền lợi bảo hiểm: chi trả số tiền bảo hiểm/mệnh giá theo thoả thuận tại hợp đồng bảo hiểm.

          – Điều khoản loại trừ: bệnh hiểm nghèo do bị HIV-AIDS, bệnh hiểm nghèo do hành vi cố ý tự tử…